Gesetzliche Krankenversicherung – Kostenerstattungsverfahren

Wichtiger Hinweis
Die folgenden Informationen dienen ausschließlich der allgemeinen Orientierung. Sie stellen keine Rechtsberatung dar und ersetzen keine individuelle Prüfung durch die Krankenkasse oder eine juristische Beratung. Regelungen und Praxis der Krankenkassen können regional und zeitlich variieren.

Sollten Sie als Kassenpatient:in bisher erfolglos bei der Suche nach einem Therapieplatz gewesen sein, können Sie über das Kostenerstattungsverfahren einen Psychotherapieplatz in einer Privatpraxis bekommen. Zur Orientierung und Unterstützung habe ich die wichtigsten Schritte nach bestem Wissen und Gewissen für Sie zusammengestellt. Ein Anspruch ergibt sich hieraus nicht automatisch; die Entscheidung trifft ausschließlich die Krankenkasse.

Rechtliche Grundlage § 13 Abs. 3 SGB V: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Voraussetzung:

  • ✓ Es liegt ein sogenanntes Systemversagen im Sinne der Rechtssprechung vor, dies müssen Patient:innen gegenüber der Krankenkasse nachvollziehbar darlegen
  • ✓ Die Krankenkasse kann keinen Therapieplatz innerhalb eines medizinisch zumutbaren Zeitraums vermitteln (in der Praxis häufig etwa 3 Monate)
    (Krankenkassen sind grundsätzlich verpflichtet über das Kostenerstattungsverfahren zu informieren)

Wer kann im Kostenerstattungsverfahren behandeln?

  • ✓ Psychologische Psychotherapeut:innen
  • ✓ Ärztliche Psychotherapeut:innen
  • ✗ Nicht möglich bei: Heilpraktiker:innen (Psychotherapie)

Praxis-Suche für psychologische Psychotherapeut:innen:

  • mit Kassensitz: arztauskunft-niedersachsen.de („psychologische Psychotherapie“)
  • ohne Kassensitz: psych-info.de (Ort eingeben und dann den Filter einstellen)

Kostenerstattungsverfahren Schritt für Schritt:

Schritt 1 – Nachweis Sprechstundenbesuch – Ziel: PTV-11-Formular mit Diagnose und Dringlichkeitscode von einer psychologischen Psychotherapeut:in mit Kassensitz

Vorgehen:

  • ✓ Ärzt:in stellt Überweisung zur Psychotherapie aus und erstellt auch einen Konsiliarbericht (Muster 22). Für die Überweisung kann ein Dringlichkeitscode (12-stelliger Code) vergeben werden
  • ✓ Anruf bei der Terminservicestelle: 116117 (der Dringlichkeitscode ist hierfür erforderlich)
  • ✓ Bitte um psychotherapeutische Sprechstunde bei einer Psychotherapeut:in mit Kassensitz in Wohnortnähe (+30 Minuten (ÖPNV), +60 Minuten (Auto))
  • ✓ Psychotherapeut:in mit Kassensitz: Ausstellung des PTV-11 ebenfalls mit Dringlichkeitscode, wenn die Dringlichkeit gegeben ist

Schritt 2 – Ziel: Dokumentation der erfolglosen Therapieplatzsuche mit dokumentierten Kontaktversuchen (Praxis: ca. 10).

  • ✓ Name der psychologischen Psychotherapeut:in
  • ✓ Kontakt (Telefon, E-Mail, Webseite)
  • ✓ Datum und Uhrzeit des Telefonats
  • ✓ Genannte Wartezeit
  • ✓ Sonstiges (z. B. keine Rückmeldung, AB, kein Platz, keine Warteliste)

Schritt 3 – Ziel: Antrag auf Probatorik bei der Krankenkasse

Einzureichende Unterlagen durch die Psychotherapeut:in der Privatpraxis oder durch die Patient:in

  • ✓ Dringlichkeitsbescheinigung von der Ärzt:in
  • ✓ Konsiliarbericht von der Ärzt:in (Muster 22)
  • ✓ PTV-11 mit Dringlichkeitscode von der psychologischen Psychotherapeut:in
  • ✓ Telefonprotokoll der Kontaktversuche
  • ✓ Anschreiben der Psychotherapeut:in mit Privatpraxis mit
    • Qualifikationsnachweisen
    • ggf. Kostenvoranschlag
    • Bestätigung eines sofort verfügbaren Therapieplatzes
  • ✓ Eigenes Anschreiben an die Krankenkasse

Beispielhaftes, unverbindliches Formulierungsbeispiel der Patient:in an die Krankenkasse

Antrag auf Kostenübernahme für ambulante Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V
Sehr geehrte…,
hiermit beantrage ich die Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie in der Praxis von X, approbierte Psychotherapeut:in für Verhaltenstherapie (ohne Kassenzulassung). Trotz mehrfacher Bemühungen war es mir nicht möglich, innerhalb eines zumutbaren Zeitraums einen kassenzugelassenen Psychotherapieplatz zu erhalten (siehe beigefügtes Protokoll). Ein kurzfristiger Behandlungsbeginn ist in der Praxis von X möglich; eine entsprechende Bescheinigung liegt bei. Ebenfalls beigefügt ist eine ärztliche Empfehlung zur dringenden Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie sowie der Konsiliarbericht. Sollte meinem Antrag nicht entsprochen werden, bitte ich um Mitteilung eines zeitnah verfügbaren kassenzugelassenen Psychotherapieplatzes in Wohnortnähe.
Mit freundlichen Grüßen [Name, Anschrift, Versichertennummer]

Wichtig

  • ✓ Dokumentieren Sie alle Aussagen Ihrer Krankenkasse zum Kostenerstattungsverfahren unter Beachtung des Datenschutzes und ausschließlich für den eigenen Gebrauch