PKV und Beihilfe

Ausgangsfrage: Ich bin privat- (und beihilfeberechtigt) versichert und benötige eine Psychotherapie. Wie kann ich vorgehen?

Hinweis: Die folgenden Informationen stellen eine allgemeine Orientierung dar und ersetzen keine individuelle Prüfung der Versicherungs- oder Beihilfebedingungen.

Schritt 1 – PKV-Tarif prüfen

  • ✓ Maximale Sitzungsanzahl für einen indizierte Psychotherapie laut Tarifbedingungen pro Jahr bei der PKV erfragen (nicht nur laut telefonischer Auskunft)
  • ✓ Erstattungshöhe (Prozentsatz)
  • ✓ Hat die PKV ein eigenes Genehmigungsverfahren?
  • ✓ Anfordern der PKV-Formulare für Psychotherapie, auch wenn Ihnen telefonisch anderes erklärt wird (oder schließt sich die PKV der Beihilfe an?)

Schritt 2 – Probatorik

  • ✓ Erstgespräch und probatorische Sitzungen (meist bis zu 5 Sitzungen)
  • ✓ in der Regel sind diese in vielen PKV-Tarifen antragsfrei erstattungsfähig (im Zweifelsfall vorher mit der PKV abklären)

Zusätzlich:

  • ✓ Beihilfe: Formulare bei der Beihilfestelle anfordern „Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie“
  • ✓ Für PKV und Beihilfe: Ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit einer Psychotherapie
  • ✓ Für PKV und Beihilfe: Zusätzlich Konsiliarbericht der Ärzt:In (Muster 22)

Schritt 3 – Von der Psychologischen Psychotherapeut:in -> Antrag auf Psychotherapie durch die Psychotherapeut:in oder die Patient:in mit Folgendem:

  • Therapeutischer Bericht an den Gutachter
  • Konsiliarbericht (Muster 22)
  • ärztliche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit
  • Unterlagen an PKV (und getrennter Versand an die Beihilfe)

Schritt 4 – Bescheid und Therapiebeginn

  • Schriftliche Genehmigung der PKV (oder Beihilfe) abwarten, bei Verhaltenstherapie initial häufig orientiert an 45 oder 60 Stunden, abhängig von PKV-Tarif und Beihilferegelung

Wichtige Klarstellung (Beihilfe Niedersachsen)

  • Keine generelle 20-Stunden-Begrenzung
  • Bis zu 60 Sitzungen Verhaltenstherapie pro Krankheitsfall grundsätzlich beihilfefähig (§ 15 NBhVO)
  • In besonderen Fällen weitere Genehmigungen möglich

Wenn die PKV nur 20 Sitzungen pro Jahr übernimmt (die konkrete Kostenverteilung hängt vom individuellen PKV-Tarif ab)- mögliche Folgen:

  • Beihilfe zahlt weiter
  • PKV-Anteil kann privat zu zahlen sein

Mögliche Überlegungen oder Strategien:

  • ✓ Schriftliche Klarstellung von der PKV anfordern: Bitten Sie die PKV um eine schriftliche Bestätigung, ob die Begrenzung auch dann gilt, wenn die Beihilfe nach einem Gutachterverfahren eine Langzeittherapie als medizinisch notwendig anerkannt hat.
  • ✓ Medizinische Notwendigkeit deutlich begründen. Manchmal lenken PKVs bei „drohender stationärer Gefährdung“, z.B. wenn die ambulante Therapie die Alternative zum teuren Klinikaufenthalt ist, aus Kulanz ein.
  • ✓ Eigenanteil kalkulieren. Rechnen Sie aus, was eine Sitzung bei einer Psychologischen Psychotherapeut:in kostet (GOP: ca. 130 €).
    Wenn die PKV 30% nicht übernimmt, wären das ca. 30–40 € Eigenanteil pro Sitzung ab der 21. Stunde.
  • ✓ Tarifbedingungen genau prüfen, z.B. „20 Sitzungen pro Jahr“ oder „20 Sitzungen, sofern nicht anders vereinbart/begründet“?